Dengue: novas armas contra uma velha conhecida

Jornalista, especial para o ICH

Pesquisador da Fiocruz e da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Julio Croda diz que, para combater as epidemias recorrentes no país, é preciso adotar rapidamente as novas tecnologias de controle do Aedes aegypti e explica a importância do início da vacinação no SUS

CRÉDITO: FOTO CEDIDA PELO AUTOR

Cíclica, mas desafio sempre presente, a dengue chegou a níveis recordes no Brasil. Ao menos três estados (Acre, Goiás e Minas Gerais), além do Distrito Federal e a cidade do Rio de Janeiro, decretaram situação de emergência pública em razão da doença. O país tem 345 mil casos prováveis, e as mortes por dengue tiveram aumento de 140% em menos de sete dias no início de fevereiro de 2024.

Há várias explicações para esse cenário, avalia o infectologista Julio Croda, pesquisador da Fiocruz e professor da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). O aumento da temperatura com o fenômeno El Niño e as mudanças climáticas associadas a eventos extremos, como chuvas intensas, criaram as condições ideais para replicação do mosquito Aedes aegypti, vetor desta e de outras arboviroses. A saída, afirma Croda, está em adotar as recentes inovações tecnológicas  no combate a uma doença conhecida dos brasileiros. Nesta entrevista, ele discute algumas delas, explica como funcionam as vacinas contra a dengue e traça um panorama para os próximos meses.

CIÊNCIA HOJE: O que explica a atual explosão de casos, hospitalizações e mortes por dengue no Brasil?

JULIO CRODA: Sempre convivemos com o mosquito Aedes aegypti, vetor que transmite diversas arboviroses, inclusive a dengue, mas temos um fenômeno importante neste último ano que é o impacto do El Niño. Batemos recordes de temperaturas em diversas cidades, tivemos um inverno atípico. O El Niño também favorece eventos climáticos extremos, como o aumento das chuvas. São as condições ideais para o mosquito. O mês de janeiro superou os números de janeiro de 2023, que foi o ano com maior número de casos de dengue já registrado no Brasil, país que, por sua vez, foi o que mais reportou ocorrências à Organização Mundial da Saúde (OMS). Com certeza, é efeito das mudanças climáticas e do aumento de temperatura, que favoreceram a replicação do mosquito e a transmissão da doença inclusive durante o inverno. Quando chegamos ao verão com essa intensidade de replicação do vetor de transmissão da dengue, e com as condições ideais para isso, o impacto é muito grande no número de casos.

Batemos recordes de temperaturas em diversas cidades, tivemos um inverno atípico. O El Niño também favorece eventos climáticos extremos, como o aumento das chuvas. São as condições ideais para o mosquito

CH: A identificação de infecções da dengue pelos sorotipos 3 e 4, não frequentes no país, também influencia na alta de casos?

JC: Não, mas preocupa, porque pode influenciar no futuro. Hoje, só temos predomínio do sorotipo 3 em Roraima. Em outros estados, e no Brasil como um todo, predomina o sorotipo 2. Ter outro sorotipo causa preocupação futura porque esse sorotipo que antes não circulava pode se tornar predominante, e isso pode ser responsável por um aumento de casos. Essa não é uma realidade atualmente, mas poderia ser até o final do período da dengue, que é entre abril e maio.

CH: Medidas clássicas comumente adotadas, como o combate aos criadouros do mosquito com mutirões de limpeza e fumacês, não são mais suficientes?

JC: Essas medidas nunca foram suficientes, tanto que temos recorde de casos ano a ano no Brasil. Tivemos uma mudança da demografia no país, com a população se deslocando da zona rural para a zona urbana, sem condições de infraestrutura adequada, saneamento, água, principalmente, e coleta de lixo, favorecendo o aumento de criadouros do mosquito. Com as mudanças climáticas, o vírus segue seu ciclo, trazendo mais impacto. Essas medidas são preventivas, não há como fugir delas. Cerca de 75% dos focos da dengue são intradomiciliares. Elas ajudam a reduzir a transmissão, mas não a eliminam. Isso requer mudança de atitude da população e também do poder público. Se só continuarmos fazendo o que sempre fizemos, e com o aumento da temperatura, a tendência é que tenhamos ainda mais casos.

Se só continuarmos fazendo o que sempre fizemos, e com o aumento da temperatura, a tendência é que tenhamos ainda mais casos

CH: Qual é a efetividade dos repelentes e métodos como velas de citronela, óleos naturais, vinagre?

JC: São medidas individuais, de elevado custo, não incorporadas ao Sistema Único de Saúde, então o impacto geral no controle da doença é menor ainda do que a eliminação dos focos intradomiciliares. O repelente precisa ter Icaridina na composição, que tem uma duração mais prolongada. Alguns repelentes com DEET precisam ser repassados a cada duas ou três horas se não tiverem essa substância. São medidas que têm seu papel, mas não possuem elevada efetividade para reduzir o impacto da transmissão.

CH: Qual é o alcance de iniciativas como a da liberação de Aedes aegypti com a bactéria Wolbachia, que impede que os vírus da dengue, zika e chikungunya se desenvolvam no mosquito, na redução da transmissão?

JC: É uma medida bastante efetiva, que reduz a incidência da doença. Niterói (município no estado do Rio de Janeiro) é exemplo disso, pois lá houve a implementação. É uma iniciativa que está em aproximadamente dez cidades do Brasil. O Ministério da Saúde investe desde 2020 e, assim como uma vacina, é uma tecnologia inovadora importante, que pode ter impacto na redução dos casos. Mas a oferta ainda é muito restrita. A Wolbachia cobre cerca de sete milhões de pessoas, e são mais de 200 milhões de pessoas no Brasil que podem ser acometidas por uma doença que não faz distinção de classe social nem faixa etária. É preciso acelerar a incorporação dessas novas tecnologias, porque são mais efetivas do que as atuais.

A Wolbachia cobre cerca de sete milhões de pessoas, e são mais de 200 milhões de pessoas no Brasil que podem ser acometidas por uma doença que não faz distinção de classe social nem faixa etária. É preciso acelerar a incorporação dessas novas tecnologias, porque são mais efetivas do que as atuais

CH: Os sintomas da dengue se confundem com os de outras arboviroses. Isso pode contribuir para a subnotificação de casos? Ou para agravamento da doença em uma pessoa que não foi diagnosticada corretamente?

JC: No início de uma epidemia, tudo bem fazer a testagem para identificar a infecção por dengue e proceder o cuidado adequado. Mas num momento de epidemia em que de 80% a 90% dos testes serão dengue, ou outras arboviroses como zika e chikungunya, e considerando que o tratamento de todas elas é o mesmo, ou seja, suporte, avaliação de sinais de alarme e de gravidade, hidratação e controle dos sintomas com medicamentos sintomáticos, o mais importante não é o diagnóstico, mas garantir que o paciente seja atendido rapidamente nas unidades básicas de saúde. Isso porque, se houver sinais de gravidade, ele terá de ser internado ou receber hidratação endovenosa, porque a hidratação oral já não será suficiente.

CH: Existem diferenças nos sintomas entre crianças e adolescentes, adultos e idosos?

JC: Eventualmente idosos têm menos febre, uma vez que é natural que respondam com menos febre durante qualquer infecção. Mas em crianças, adolescentes e adultos são sintomas bastante similares. É a partir do quinto dia, geralmente, quando o paciente para de ter febre, que ocorre maior risco de desenvolver as formas graves.

CH: Existem biomarcadores que podem ser avaliados em testes de laboratório para prever a severidade da doença?

JC: O que se costuma monitorar é o hematócrito, por meio do hemograma. Se ele estiver aumentado indica uma hemoconcentração, ou seja, o paciente está perdendo líquido para o terceiro espaço, o que aponta possível dengue grave e a necessidade de uma hidratação mais rigorosa. É um preditor de gravidade. Mas não existem biomarcadores ou características clínicas do paciente capazes de prever risco individual. É impossível dizer se um paciente vai evoluir com gravidade. É preciso acompanhá-lo e observar se há sinais de alarme, aumento de hematócritos, hemoconcentração, perda de líquido. E aí proceder o tratamento e acompanhamento adequados.

CH: Algumas regiões brasileiras vivem a epidemia de maneira mais intensa. Por quê?  

JC: É uma questão cíclica. No ano passado, a região Centro-Oeste não foi muito afetada pela dengue. Neste ano, a previsão é de aumento substancial da doença nessa região. No Sul, praticamente não havia dengue, então a população é bastante suscetível e se prevê elevado número de casos. A explicação depende da imunidade coletiva da população, do quanto essa população já foi exposta ao vírus e de quantas pessoas estão suscetíveis.

CH: O Brasil é o primeiro país a oferecer a vacina contra dengue na rede pública. A atual campanha já pode ajudar na redução de infecções? 

JC: Serão 3,2 milhões de pessoas vacinadas a partir de fevereiro, com a segunda dose depois de três meses. Para quem recebe essa vacina, crianças de 10 e 14 anos, há um impacto importante de proteção para hospitalização e óbito, principalmente se completarem o esquema. Mas, de forma geral, esse número não chega a 2% da população do país. Então o grupo protegido não produz ainda um impacto em um contexto nacional da redução de casos, hospitalizações e óbitos.

Serão 3,2 milhões de pessoas vacinadas a partir de fevereiro, com a segunda dose depois de três meses. Para quem recebe essa vacina, crianças de 10 e 14 anos, há um impacto importante de proteção para hospitalização e óbito, principalmente se completarem o esquema. Mas, de forma geral, esse número não chega a 2% da população do país

CH: Quais foram os critérios para que esse fosse o grupo prioritário de vacinação?

JC: As duas faixas etárias com maior risco para óbito são idosos acima dos 70 anos, devido às comorbidades (grupo ainda sem autorização da Anvisa), e adolescentes. A escolha deste público foi pelo risco da segunda infecção. Nele o risco individual é maior de evoluir com gravidade após a segunda infecção porque o organismo entende que aquela infecção por um segundo sorotipo é igual ao primeiro sorotipo e produz uma resposta imunológica que não é efetiva, favorecendo a replicação viral e o risco de gravidade e hospitalização. É uma recomendação do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde, com foco na faixa etária de 6 a 16 anos. Em relação às cidades escolhidas, são regiões de saúde com mais de 100 mil habitantes e com predomínio de sorotipo 2, contra o qual a vacina é mais eficaz, e que tenham sofrido impacto importante da doença nos últimos dez anos.

CH: Parte do público ainda não contemplado tem buscado a vacina em farmácias e clínicas privadas. Essa vacinação paralela à ofertada no SUS ajuda na prevenção?

JC: O quantitativo de doses no setor privado é muito pequeno, menos de um milhão, bem menor do que o ofertado no SUS. O custo é elevado, de cerca de R$ 400 por dose. Na prática, é uma proteção individual para quem pode pagar, mas de baixo impacto para a saúde pública.

O quantitativo de doses no setor privado é muito pequeno, menos de um milhão, bem menor do que o ofertado no SUS. O custo é elevado, de cerca de R$ 400 por dose. Na prática, é uma proteção individual para quem pode pagar, mas de baixo impacto para a saúde pública

CH: Em 2015, a Anvisa concedeu o primeiro registro para uma vacina contra dengue no Brasil. Mas ela não foi incorporada ao calendário nacional. Quais são as diferenças entre esta e a vacina hoje adotada? E há outras em estudos?

JC: A primeira vacina é a Dengvaxia, da Sanofi, que mostrou aumento de risco para hospitalização em adolescentes que nunca tiveram dengue. A vacina funcionava como uma primeira infecção. Depois, numa segunda infecção, os adolescentes tinham maior risco de gravidade. Por isso, foi recomendado que a vacina só fosse utilizada em pessoas que já tivessem tido dengue, o que inviabilizou o uso desse imunizante como estratégia de saúde pública. Mas está disponível no sistema privado, em esquema de três doses. Já a vacina que está sendo aplicada agora é a Qdenga, da Takeda, em duas doses. Dados de acompanhamento não mostraram o fenômeno observado na primeira vacina para os sorotipos 1 e 2 da dengue. Mas ainda é preciso confirmar se isso também vale para os sorotipos 3 e 4. Por enquanto, porém, é recomendada para todos, independentemente de serem soropositivos para dengue, o que facilitou a incorporação ao SUS. Em paralelo, se aguarda a chegada de uma nova vacina, do Instituto Butantan, que publicou artigo recente com dados parciais de acompanhamento. É uma vacina similar à Qdenga, da Takeda, que mostra elevada eficácia para os sorotipos 1 e 2, ainda sem evidências para os sorotipos 3 e 4. A previsão é que ela possa ser ofertada no SUS em 2025 ou 2026.

CH: O senhor participa de um projeto de vacinação com a Qdenga em Dourados (MS). Qual é o objetivo dessa iniciativa?

JC: O principal é avaliar o impacto da vacinação em massa em uma cidade. São 300 mil doses, que já estão sendo ofertadas para pessoas de 4 a 60 anos. O objetivo é vacinar entre 60% e 75% dessa população para observar os impactos diretos na redução de número de casos, hospitalização e óbitos nessa faixa etária imunizada, mas também os impactos indiretos, fora desse grupo. Essa avaliação é possível porque uma cobertura vacinal elevada produz um efeito chamado imunidade coletiva, ou imunidade de rebanho, que de alguma forma protege também as pessoas não vacinadas, ao diminuir a circulação viral. E se eventualmente houver circulação dos sorotipos 3 e 4 da dengue em Dourados poderemos contribuir avaliando efetividade e segurança para esses sorotipos que não foram tão prevalentes nos estudos de fase 3 da Takeda e do Butantan. A expectativa é completar o esquema das duas doses até outubro. Serão de três a cinco anos de acompanhamento.

CH: O que o poder público deve continuar fazendo, ou fazer diferente, para que epidemias de dengue deixem de ser uma constante?

JC: O primeiro é acelerar a incorporação de novas tecnologias. Essa vacina da Qdenga, por exemplo, estava com registro aprovado na Anvisa desde março de 2023. Demorou esse tempo todo, até dezembro, para a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) incorporá-la ao SUS. Isso pode ser mais rápido. Principalmente para que o trâmite da vacina do Butantan seja acelerado e tenhamos acesso a mais um laboratório produtor de imunizante contra a dengue. Também é preciso ampliar o investimento na Wolbachia, que já mostrou ser um método de controle vetorial não só para dengue, mas para outras arboviroses. É necessário investir na ampliação da cobertura desse método para outras cidades. O segundo ponto é uma melhor preparação para novas epidemias de dengue, com medidas mais efetivas de comunicação para convencimento da população em relação à mudança de atitude. Mas, principalmente, preparar um plano de contingência mais adequado para evitar os casos de óbitos associadas à doença. Evitar uma epidemia de dengue é muito difícil quando as condições climáticas são favoráveis e a população tem pessoas suscetíveis. Mas evitar o óbito é possível. E é função de cada gestão municipal, estadual e federal, que devem organizar os serviços de saúde para receber esses pacientes.

Essa vacina da Qdenga, por exemplo, estava com registro aprovado na Anvisa desde março de 2023. Demorou esse tempo todo, até dezembro, para a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde incorporá-la ao SUS. Isso pode ser mais rápido

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